makaleler
MAKALELER
OTİZMDE BİLİMSEL DAYANAKLI UYGULAMALAR
Otizm alanında çalışan çeşitli kurum ve uzmanlar, otizmli bireylere yönelik eğitim, terapi ve tedavi yöntemlerinin bilimsel dayanak düzeylerini belirleme yönünde büyük çaba harcamaktadır. Bu tür çabaların en güncel ürünü ABD’deki National Autism Center (NAC) tarafından 775 deneysel araştırmanın değerlendirilmesini kapsayan ulusal standartlar projesidir. Araştırmaların değerlendirilmesinde; deneysel tasarımın gücü, bağımlı değişkenin niteliği, uygulama güvenirliği, denek özelliklerinin netliği ve genelleme verileri dikkate alınmıştır.
Bu projede, otizm alanında kullanılan uygulamalardan 11’i yeterli bilimsel dayanağa sahip uygulama olarak, 22’si umut vaat eden uygulama olarak, 5 tanesi ise bilimsel dayanaktan yoksun uygulamalar nitelendirilmiştir. Bundan önceki yazımda bilimsel dayanaktan yoksun uygulamalardan söz etmiştim. Şimdi bilimsel dayanaklı uygulamalara göz atalım.
Yeterli bilimsel dayanağa sahip uygulamaların büyük bir çoğunluğu uygulamalı davranış analizi (ABA: Applied Behavior Analysis) disiplinine dayalıdır.
Bu yazıda bilimsel dayanağı olan uygulamalardan UDA'ya dayalı olanlara kısaca göz atalım.
UYGULAMALI DAVRANIŞ ANALİZİ
Uygulamalı davranış analizi (ABA: Applied Behavior Analysis), davranışsal yöntem olarak da bilinmektedir. Bu yöntem, birey davranışlarını ve bu davranışlarla ilişkili çevresel özellikleri objektif olarak analiz etmeye dayalıdır. Pek çok davranışın çevre tarafından bir şekilde ödüllendirildiği ya da cezalandırıldığı düşünülmektedir. Dolayısıyla, çeşitli ödül mekanizmaları ve çok gerektiğinde bazı caydırıcı mekanizmalar kullanılarak uygun davranışlar artırılmaya, uygun olmayan davranışlar ise azaltılmaya çalışılmaktadır. Otizmli bireylerde artırılması hedeflenen davranışlara örnek olarak taklit becerileri, oyun becerileri, sosyal beceriler, iletişim becerileri ve özbakım becerileri; azaltılması hedeflenen davranışlara örnek olarak ise öfke nöbetleri ve kendini uyarıcı (sterotipik) davranışlar verilebilir.
Uygulamalı davranış analizinde bireye kazandırılmak istenen ya da bireyde azaltılmak istenen davranışlar sistemli bir gözlem ve kayıt tutmayla belirlenir. Daha sonra bu davranışlara müdahalede bulunulur ve aynı gözlem ve kayıt tutma yöntemleriyle müdahalenin etkililiği değerlendirilir. Normal gelişim gösteren çocuklar öğrendikleri bir davranışı birden fazla ortamda uygulayabilirken (genellerken), otizmli çocuklara bu becerileri genelleyebilme; bir başka deyişle, farklı ortamlarda kullanabilme becerileri de öğretilir.
Uygulamalı davranış analizinde, otizmli çocuklarda görülen problem davranışların azaltılması ile ilgili özel programlar hazırlanır. Bu yöntemde, davranışın nedeni kişilerde değil, kişinin çevreyle etkileşiminde görülür. Bu nedenle, problem davranış azaltılmaya çalışılırken öncelikli olarak davranış öncesi, davranış ve davranış sonrası durumların ya da olayların gözlenmesi gerekir. Daha sonra ise davranışa zemin hazırlayan durumlar ortadan kaldırılır, azaltılmak istenen davranış ortaya çıktığında görmezden gelinir ya da caydırılır (örneğin, çocuk puan kaybeder) ve problem davranışa alternatif olarak arttırılmak istenen davranışlar etkili şekilde ödüllendirilir.
Otizmli çocuklara yönelik uygulamalı davranış analizi çalışmalarında:
─ Çocuğun uyanık olduğu her an,
─ Çocuğun bütün davranışlarını hedef alan,
─ Çocuğun yaşamının geçtiği tüm çevrelerde,
─ Çocuğun yaşamındaki tüm önemli kişiler tarafından,
─ Haftada 20-40 saat uygulanan,
─ Olabildiğince erken yaşta başlatılan eğitim hedeflenir.
Uygulamalı davranış analizinin otizmli çocuklar için nihai hedefi, bu çocukların akranlarıyla birlikte kaynaştırma programlarına devam edebilecek düzeye gelmeleridir.
Uygulamalı davranış analizi otizmde uygulanan diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında, başarısını deneysel araştırmalarla bilimsel olarak gösterebilen tek yöntem olarak dikkat çekmektedir.
Uygulamalı davranış analizinde çeşitli teknikler yer alır ve bu teknikler otizmli bireylerin eğitiminde çok çeşitli şekillerde kullanılır. Ayrıca, bu tekniklerin farklı şekillerde bir araya getirilmesiyle de çeşitli uygulamalar geliştirilmiştir. Bu uygulamaların belli başlıları aşağıda kısaca açıklanmaktadır.
1. AYRIK DENEMELERLE ÖĞRETİM VE YANLIŞSIZ ÖĞRETİM YÖNTEMLERİ
Lovaas yöntemi olarak da bilinen ayrık denemelerle öğretim (DTT: Discrete Trial Teaching), bire-bir öğretim oturumunda art arda pek çok öğretim sunumu yapılmasıdır. Bu sunumlarda çocuğa bir soru, komut ya da araç yöneltilir; karşılığında çocuktan bir tepki beklenir; doğru tepkiler ödüllendirilir; yanlış tepkiler ise düzeltilir. Bu sistemle otizmli çocuklara tüm gelişim alanlarından beceriler kazandırılabilir. Ayrık denemelerle öğretimin daha sistematik biçimi olan yanlışsız öğretimde ise öğretim sırasında çeşitli ipuçları kullanılır. Böylece, çocuğun yanlış yapma olasılığı en aza indirilir. Çocuk ipuçları yardımıyla belli davranışları yapar hale geldikten sonra bu ipuçları yavaş yavaş ortadan kaldırılır. Ayrık denemelerle öğretimin otizmli çocuklar için kritik beceri alanları olan taklit, eşleme ve sınıflama, alıcı dil, oyun, özbakım vb. becerilerin kazandırılmasındaki etkililiği çeşitli deneysel araştırmalarla gösterilmiştir.
2. ERKEN YOĞUN DAVRANIŞSAL EĞİTİM
Erken yoğun davranışsal eğitim (EIBI: Early Intensive Behavioral Intervention), 40 yılı aşkın bir süre önce Lovaas’ın öncülüğünde UCLA’de (Los Angeles’daki California Üniversitesi) başlatılan ve çok çeşitli deneysel araştırmalarla desteklenen bir uygulamadır. Uygulama olabildiğince erken yaşta ve bire-bir öğretimle başlatılır ve haftada 30-40 saat olarak yürütülür. Uygulamada önceleri ayrık denemelerle öğretim tekniği kullanılırken giderek başka teknikler ve grup eğitimi de işin içine katılır. Uygulama çoğunlukla her çocuğun kendi evinde yürütülür. Yapılan araştırmalarda, bu tür eğitim alan çocukların yarısına yakınının eğitimlerinin geri kalanını kaynaştırma ortamlarında akranlarıyla birlikte sürdürebildikleri görülmektedir.
3. ETKİNLİK ÇİZELGELERİYLE ÖĞRETİM
Etkinlik çizelgeleriyle öğretimde (activity schedules), çocuğa öğretilecek beceri küçük basamaklara bölünür ve bu basamakları gösteren bir görsel çizelge (örneğin, fotoğraflı defter) hazırlanır. Daha sonra ise çocuğun bu çizelgeyi takip ederek (örneğin, defterin sayfalarını çevirerek), her bir basamağı yapması sağlanır. Basamakları yapabilmesi için çocuğa fiziksel yardım sunulur. Örneğin, çocuğun arkasında durulup elinin üzerinden tutularak defterin sayfasını çevirip fotoğrafta gördüğü şekilde aracı tutması sağlanır. Öğretim sırasında kullanılan ipuçlarının sistematik olarak sunulmasında ve ortadan kaldırılmasında ise yanlışsız öğretim tekniklerinden yararlanılır. Etkinlik çizelgeleriyle öğretim otizmli çocukların başkalarından bağımsız olarak çeşitli becerileri, özellikle de özbakım, günlük yaşam ve serbest zaman becerilerini yerine getirebilmelerini sağlamada çok etkilidir. Çocuğun özelliklerine göre çizelge olarak, tek sayfalı ya da çok sayfalı yazılı ya da görsel materyaller kullanılabileceği gibi, bilgisayar gibi teknolojik araçlar da kullanılabilir.
4. REPLİK SİLİKLEŞTİRME
Replik silikleştirmeyle öğretimde (script fading), yazılı ya da sözlü replikleri (ifadeleri) çocuğun okuması ya da dinlemesi ve tekrarlaması sağlanarak otizmli çocuğa sosyal ortamlara uygun sözel iletişim becerileri ve karşılıklı konuşma becerileri kazandırılır. Örneğin, bir çocuğun repliği öğle yemeği sırasında yanında oturan arkadaşına sabah neler yaptığına ilişkin sorulacak bir sorudan; bir başka çocuğunki ise birinin yanından ayrılırken ‘görüşürüz’ demekten oluşabilir. Yazılı ya da sözlü olarak sunulan replik modelleri zamanla ortadan kaldırılır. Bu sistemin etkililiğini gösteren çeşitli deneysel araştırmalar mevcuttur.
5. VİDEOYLA MODEL OLMA
Videoyla model olma (video modeling) uygulamasında, çocuğun model alması istenen becerilerin yerine getirilişi videodan çocuğa gösterilir. Videodaki görüntü bir başka çocuğa ya da yetişkine ait olabileceği gibi, çocuğun kendisine de ait olabilir. Çocuk öğrenmesi planlanan becerileri; örneğin, çiftlik hayvanlarıyla hayali oyun oynama becerilerini videodan izler. İzlerken önünde aynı araçlar bulunur. Çocuğa görüş alanının dışından sunulan fiziksel yönlendirmelerle çocuğun videoda izlediklerinin aynısını yapması sağlanır. Örneğin, çocuğun ellerinin üzerinden tutularak ekranda gördüğü hayvanları hoplatma davranışı çocuğa yaptırılır. Çocuğa sunulan yardım sistematik olarak ortadan kaldırılır ve öğretim sırasında çeşitli ödüllendirme sistemleri kullanılır. Videoyla model olmanın sosyal, iletişimsel, oyun, özbakım ve günlük yaşam becerilerinin kazandırılmasında etkili olduğunu gösteren çok sayıda deneysel araştırma vardır.
6. FIRSAT ÖĞRETİMİ
Fırsat öğretimi (incidental teaching), iletişim becerilerinin geliştirilmesi amacıyla kullanılan bir yöntemdir. Fırsat öğretimi uygulamaları için çocuğun iletişim girişiminde bulunmasına zemin hazırlayacak bir çevresel düzenleme yapılır. Örneğin, çocuğun görebileceği ama ulaşamayacağı bir yere çocuğun çok sevdiği bir oyuncak konur. Çocuk oyuncağa uzanma girişiminde bulunduğunda ise çocuğun oyuncağı istemek için sözel ya da jestsel bir iletişimsel davranış yapması cesaretlendirilir. Çocuğun iletişimsel çabaları, çocuğun istediği yerine getirilerek ödüllendirilir. Giderek çocuktan daha gelişmiş iletişimsel davranışlar beklenir ve gerektiğinde çocuğa model olunur. Yapılan deneysel araştırmalar fırsat öğretiminin özellikle küçük yaşlardaki çocuklarda etkili olduğunu ve kazanılan iletişim becerilerinin genellenme olasılığının yüksek olduğunu göstermektedir. Temel tepki öğretimi (PRT: Pivotal Response Training) adıyla bilinen teknik de fırsat öğretiminin bir uyarlaması olup otizmli çocuklarla yaygın olarak kullanılmaktadır.
7. OLUMLU DAVRANIŞSAL DESTEK
Olumlu davranışsal destek (PBS: Positive Behavioral Support), geleneksel davranış yönetimi sistemlerine bir alternatif olarak geliştirilmiştir. Uygulamanın amacı, davranış sorunlarının işlevlerini belirleyerek aynı işlevlere yönelik uygun davranışlar kazandırmaktır. Davranış sorunlarının temel işlevlerinin başkalarının ilgisini elde etmek, nesne ya da etkinlik fırsatı elde etmek, istenmeyen etkinliklerden kaçmak ya da duyusal haz elde etmek olduğu kabul edilmektedir. Yapılan araştırmalar otizmli çocuklarda sık rastlanan öfke nöbetlerinin genellikle ilk üç işleve hizmet ettiğini; kendini uyarıcı davranışların ise esas olarak duyusal haz elde etme işlevine sahip olduğunu göstermektedir. Bu işlevlere yönelik uygun davranışların kazandırılmasında, başta ödüllendirme olmak üzere davranış artırmaya yönelik teknikler (örneğin, şekil verme ve zincirleme) kullanılmaktadır. Uygulamanın etkililiğine ilişkin çeşitli deneysel araştırma bulguları söz konusudur.
8. PECS
PECS (Picture Exchange Communication System/Resim Değiş-Tokuşuna Dayalı İletişim Sistemi), Amerikalı psikolog Andy Bondy ve konuşma terapisti Lori Frost tarafından geliştirilmiş olan bir alternatif iletişim sistemidir. PECS’de çocuğa, istediği bir nesneyi ya da etkinliği elde etmek için, o nesnenin ya da etkinliğin resmini karşısındakine vermesi öğretilir. PECS konuşamayan ya da konuşmayı işlevsel olarak kullanamayan her otizmli çocuğa öğretilebilir. PECS öğretimi altı aşamaya ayrılmıştır. İlk başta gereksinimini tek bir resimle anlatan çocuk, zamanla değişik resimleri ayırt etmeyi ve resimlerle cümleler kurmayı öğrenir. Resimler ve cümleler taşınır bir cırtcırtlı klasöre konur. Bunun amacı, çocuğun istediği zaman, istediği yerde yeni bir cümle kurarak iletişime geçmesine fırsat vermektir. PECS sistemi arkadaşlarla etkileşimde bulunma, sırasını bekleme ve oyun oynama becerilerini geliştirmek amacıyla da kullanılır. Yapılan araştırmalar PECS öğrenen çocukların çoğunun işlevsel iletişim kurabildiklerini; önemli bir bölümünde resimlerle iletişimin yanı sıra konuşmanın da geliştiğini; davranış sorunlarının ise azaldığını göstermektedir.
KAYNAKLAR
Lovaas, O. I. (1987). Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
McEachin, J. J., Smith, T., & Lovaas, O. I. (1993). Long-term outcome for children with autism who received early intensive behavioral treatment. American Journal on Mental Retardation.
http://seab.envmed.rochester.edu/jaba/articles/2001/jaba-34-01-0081.pdf
www.pecs.com/Research.htm
www.researchautism.net
www.asatonline.org
www.nas.org
www.teacch.com
Ekleyen:
İLKNUR NİĞMET ERTOSUN